非结核分枝杆菌好治吗 关于非结核分枝杆菌

近年来，非结核分枝杆菌（NTM）病呈增多趋势，在不少国家和地区已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，临床上往往难以取得满意的治疗效果。关于NTM病的治疗，现介绍如下。

常用治疗药物

新型大环内酯类药物

新型大环内酯类药物中的克拉霉素和阿奇霉素被认为是近20年来治疗NTM病，尤其是鸟分枝杆菌复合群（MAC）病，最为重要的新药。

新型利福霉素类药物

利福平是常用于治疗NTM病的药物，且有一定的疗效。

在新型利福霉素类药物中，利福布汀（RBU）最具代表性，对NTM中的MAC、堪萨斯分枝杆菌、偶然、龟、脓肿分枝杆菌等均具有一定的抗菌作用。

RBU的最大优点是对肝脏细胞色素P450-3A（CYP3A）系统的诱导作用较弱，当人免疫缺陷病毒（HIV）相关性结核病同时需要抗逆转录病毒治疗时，使用RBU较利福平具有很大的优越性。

氨基糖苷类药物

氨基糖苷类药物中的阿米卡星对MAC具有较强的抗菌活性。妥布霉素对NTM中的龟分枝杆菌抗菌活性强于阿米卡星。

头孢西丁

近来的研究显示，头孢西丁对偶然、脓肿等快生长分枝杆菌具有较强的抗菌作用。

新型氟喹诺酮类药物

新型氟喹诺酮类药物中氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等对NTM均有一定的抗菌作用，其中以莫西沙星和加替沙星抗菌活性最强。

其他药物

四环素类的多西环素和米诺环素等对偶然、龟、脓肿、海分枝杆菌有一定的抗菌活性。

磺胺类中的磺胺甲公式唑和复方磺胺甲公式唑也对偶然、龟、脓肿、海分枝杆菌有一定的抑菌作用。

碳青霉烯类中的亚胺培南/西司他丁对偶然、龟、脓肿等快生长分枝杆菌具有较强的抗菌作用。

新型抗生素，如替加环素和利奈唑胺，对脓肿分枝杆菌等具有较强的抗菌作用。

常见NTM病的治疗

缓慢生长NTM病

鸟分枝杆菌复合群病

MAC为引起NTM病的第一位病原菌。大环内酯类药物是治疗MAC病疗效确切的唯一抗菌药物，因此，治疗MAC病的基础药物必须包括克拉霉素或阿奇霉素。

对于肺部结节性病灶或支气管扩张以及不能耐受每日治疗的其他患者，推荐每周3次治疗方案：克拉霉素1000mg或阿奇霉素500～600mg、利福平600mg和乙胺丁醇25mg/kg。

对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，推荐每日治疗方案：克拉霉素500～1000mg（体重＜50kg时， 用500mg）或阿奇霉素250～300mg、利福平450～600mg（体重＜50kg时，用450mg）和乙胺丁醇15mg/kg。在治 疗开始2～3个月，可考虑应用每周3次阿米卡星或链霉素。

对严重进展性病变或接受过治疗者，推荐方案为：克拉霉素500～1000mg/d（体重＜50kg时，用500mg）或阿奇霉素 250～300mg/d、利福布汀150～300mg/d（体重＜50kg时，用150mg）或利福平450～600mg/d（体重 ＜50kg时，用450mg）、乙胺丁醇15mg/（kg·d），以及在治疗开始2~3个月应用每周3次阿米卡星或链霉素。

对于大环内酯类耐药的MAC病患者，推荐方案为：阿米卡星或链霉素、异烟肼、利福布汀或利福平和乙胺丁醇。

对于播散性MAC病患者，推荐方案为：克拉霉素1000mg/d或阿奇霉素250～300mg/d、利福布汀300mg/d和乙胺丁醇15mg/（kg·d）。

嗜血分枝杆菌病

嗜血分枝杆菌是引起NTM淋巴结炎的主要菌种，仅次于MAC。

推荐可采用克拉霉素、利福平或利福布汀以及环丙沙星组成的治疗方案。对于免疫受损者的嗜血分枝杆菌淋巴结炎，推荐采用外科手术治疗。

堪萨斯分枝杆菌病

堪萨斯分枝杆菌病在美国仅次于MAC病，居第二位，在欧、亚、非也较常见。

堪萨斯分枝杆菌肺病推荐治疗方案为利福平10mg/（kg·d）（最大量600mg/d）、异烟肼5mg/（kg·d）（最大量300mg/d）、乙胺丁醇15mg/（kg·d），疗程用至痰培养阴转12个月。

对于利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病患者，推荐以体外药敏为基础、由包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲公式唑或链霉素等3～4种药物组成治疗方案，疗程直至痰培养阴转12～15个月。

溃疡分枝杆菌病

近年来，溃疡分枝杆菌所引起的NTM病呈明显上升趋势，是继结核分枝杆菌和麻风杆菌后感染正常免疫人群的第三常见分枝杆菌病原体。

溃疡分枝杆菌可引起皮肤软组织以及骨坏死性病变，组织学上称为布鲁里（Buruli）溃疡，溃疡分枝杆菌病已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。推荐治疗方案为：克拉霉素和利福平治疗8周，对于疗效不佳者可辅以外科清创与皮肤移植。

海分枝杆菌病

海分枝杆菌是引起NTM皮肤病的主要菌种，是“游泳池肉芽肿”或“鱼缸肉芽肿”的重要原因。

推荐海分枝杆菌病治疗方案为利福平或利福布汀、乙胺丁醇及克拉霉素，疗程4～6个月。对于疗效不佳者也可采取外科手术清创治疗。

蟾分枝杆菌病

蟾分枝杆菌在加拿大、英国以及欧洲的其他地区是引起NTM病的第二位常见原因。

推荐治疗方案为：克拉霉素、利福平和乙胺丁醇，疗程直至痰培养阴转12个月。对于内科药物治疗不佳且肺功能良好者可考虑外科手术治疗。

玛尔摩分枝杆菌病

在北欧，玛尔摩分枝杆菌被认为是继MAC之后，第二种最常见的NTM病原体。

推荐治疗方案为克拉霉素、利福平、乙胺丁醇和异烟肼，必要时可加用喹诺酮类药物。

瘰疬分枝杆菌病

瘰疬分枝杆菌可引起儿童淋巴结炎，播散性感染，肺病以及皮肤感染。

推荐采用包括克拉霉素、环丙沙星、利福平或利福布汀、乙胺丁醇等在内的化疗方案进行治疗，疗程据病情而定。对局部病变可采取手术清除。

快速生长NTM病

龟分枝杆菌病

龟分枝杆菌最常引起皮肤、软组织和骨骼感染，在免疫受损患者中也可引起播散性感染，龟分枝杆菌肺病较为少见。

推荐治疗方案为：龟分枝杆菌皮肤、软组织和骨骼感染应根据体外药敏结果，并至少包括2种体外药敏试验敏感的药物，如妥布霉素、克拉霉素和喹诺酮 类药物，疗程至少4个月；对于骨骼感染疗程至少6个月；对于病灶广泛、脓肿形成以及药物治疗效果不佳者，可采用外科清创术或异物清除处理。

脓肿分枝杆菌病

在美国，脓肿分枝杆菌是引起NTM肺病的第三种最常见病原体，占快速生长NTM肺病的80%。脓肿分枝杆菌也是引起皮肤、软组织和骨感染的主要病原体。

脓肿分枝杆菌对标准抗结核药物均耐药。脓肿分枝杆菌肺病推荐治疗方案包括一种大环内酯类药物联合一种或多种静脉药物（如阿米卡星、头孢西丁或亚胺培南），疗程6个月，对于肺部病变局限以及可以耐受手术的患者，可同时采用外科手术治疗以提高治愈率。

对于脓肿分枝杆菌皮肤、软组织和骨感染，推荐治疗方案为：克拉霉素（1000mg/d）或阿奇霉素（250mg/d）、阿米卡星 （10～15mg/d）、头孢西丁（12g/d，分次给予）或亚胺培南（500mg，分次给予）；重症病例疗程最低4个月，骨感染患者疗程6个月； 对于病灶广泛、脓肿形成以及药物治疗效果不佳者，可采用外科清创术或异物清除处理。

偶然分枝杆菌病

偶然分枝杆菌常引起皮肤、软组织和骨感染。

推荐治疗方案为：偶然分枝杆菌皮肤、软组织和骨骼感染应根据体外药敏结果，并至少包括2种体外药敏试验敏感的药物，如喹诺酮类药物、利福平或利 福布汀和克拉霉素或阿米卡星，疗程至少4个月；对于骨骼感染疗程至少6个月；对于病灶广泛、脓肿形成以及药物治疗效果不佳者，可采用外科清创术或异物清除 处理。